斑疹

　　一、微生物

　　（一）病毒

　　1．麻疹 麻疹病毒引起，由飞沫经呼吸道及眼结膜传染。

　2．风疹 风疹病毒引起，飞沫经呼吸道传染发病。

　3．幼儿急疹 最近证明为人类疱疹病毒6（HHSV-6）传染，呼吸道传染。

　4．传染性红斑 目前已证实为人类细小病毒B；（HPV-BI9）传染。呼吸道传染。

　 5．埃可病毒皮疹 呼吸道传染。

　6．传染性单核细胞增多症 由EB病毒传染引起，飞沫传染或直接接触。

　 7．玫瑰糠疹 近年研究报告为柯萨奇B组病毒所致。接触传染。

　8．流行性出血热 为虫媒病毒传染。鼠类为传染媒介。

　9．非典型麻疹综合征 麻疹病毒传染。接种麻疹疫苗经十余年后，血中抗体下降，再重新感染引起发病。

　（二）细菌感染

　1．猩红热 为乙型溶血性链球菌感染，由细菌产生的毒素引起斑疹及中毒症状。

　 2．丹毒 为A组B型溶血性链球菌经皮肤破伤传染，由细菌毒素引起发烧及局部红肿。

　　3．类丹毒 为猪丹毒杆菌感染，常因接触猪肉、鱼、皮革划破手指而感染。

　　4.金黄色葡萄球菌咽峡支 由该菌的外毒素产生的红斑毒素引起猩红热样皮疹。

　　5．甲型链球菌咽峡炎 由该菌的毒素引起发烧及麻疹型红斑疹。

　　6．软组织外伤感染性猩红热 以金黄色葡萄球菌多见。

　　7．伤寒 病原菌为革兰阴性伤寒杆菌。消化道传染，玫瑰疹为菌血症菌栓形成。

　　8．未定类麻风及结核样麻风 为麻风分枝杆菌引起，抗酸染色阳性。此菌自然干燥可存活7d。瘤型麻鼻或膜分泌物每天排菌达2亿条为主要传染源。

　　（三）螺旋体感染

　　1．二期梅毒疹 由梅毒螺旋体传染。主要由嫖娼不洁性接触、输血、胎传、器官移植传染。引起菌血症播散全身器官。

　　2．Lyme病 为伯氏疏螺旋体经蝉咬伤传染，在叮咬部引起游走性红斑。

　　（四）旧克次体感染

　　引起流行性斑疹伤寒。通过虱为传染媒介而感染发病。

　　（五）衣原体

　　是由鸟类鹦鹉热衣原体传给人，而发生鹦鹉热。

　　二、物理性因素

　　（一）火激红斑

　　长期受火烤、热敷、红外线照射引起的血管扩张充血所致。

　　（二）冻疮红斑

　　长期寒冷小动脉收缩，久之血管麻痹而扩张，静脉淤血，局部血循环不良，发生紫红色水月性红斑。

　　（三）光毒性红斑

　　为强烈日光照射。时间较久，引起的皮肤损伤性红斑。

　　（四）光变态反应性红斑

　　接触沥青、煤焦油，或服光敏性药物，如磺胺类、四环素等。由日光激发产生变态反应性红斑。

　　（五）植物日光性红斑

　　也属光变态反应性。

　　（六）光线性类网织细胞增生症

　　对可见光及紫外线过敏所致。

　　（七）尿布皮炎

　　因尿布湿热分解尿产生氨，刺激而发生局部红斑。

　　三、变态反应性

　　（一）药物引起的红斑性皮疹

　　多属变态反应性机制。其中以血型免疫复合物III型迟发型反应多见。如麻疹型药疹、红皮病、接触性皮炎、及湿疹型药疹多见。药物分子量较小，为半抗原，须与体内组织蛋白相结合才能形成完全抗原。半抗原药物使结合物具有特异性，而组织蛋白使结合物具有抗原性。

　　1．固定型红斑药疹 多因磺胺类、解热镇痛药，如索米痛、散痛片，及四环素引起。

　　2．麻疹样和猩红热样药疹 属迟发型变态反应，氨卡青霉素、磺胺类、解热镇痛药、青霉素多见。

　　3．红皮病型药疹 可由麻疹型加重转变而来，也可突然发病。

　　4．面部蝶形红斑狼疮样综合征 多见于高龄患者。常由济屈障、青霉胺、苯妥英钠时辅酮、普鲁卡因酚胺引起。

　　5．多形红斑型药疹 常见药物为磺胺类。

　　（二）其他皮肤变态反应性疾病

　　1．变应性亚败血症性红斑 可能与链球菌、葡萄球菌、破伤风血清、花粉有关。

　　2．播散性嗜酸性粒细胞胶原病 可能为～型变态反应。常合并异位性皮炎、哮喘病。

　　3．季节性接触性面部皮炎 为花粉过敏。

　　4．接触性皮炎 为IV型迟发过敏反应。

　　5．面部再发性皮炎 可能与化妆品及植物神经紊乱有关。

　　四、动物昆虫类

　　（一）丝虫幼虫性下腿丹毒样皮炎蚊咬传染。

　　（二）匐行疹样红斑

　　 由蝇蛆、颌口线虫及其幼虫引起。

　　（三）虫毛毒素性红斑

　　常见的有松毛虫、桑毛虫、隐翅虫、刺毛虫等。

　　（四）海蜇皮炎

　　海蜇的触须及刺囊内含海蜇毒素，含有类蛋白、肽类引起严重反应。

　　（五）稻田皮炎

　　为血吸虫的毛蝴进人皮肤发生红斑痛痒。

　　（六）毒蛇咬伤

　　毒蛇的毒腺毒牙含有神经毒素及循环毒素引起运动失调、吞咽困难、呼吸麻痹；循环毒素表现为出血、心力衰竭而致死亡。

　　五、自身免疫性

　　（一）红斑狼疮

　　目前自身免疫为主要机制。但遗传因素。日光、雌激素、病毒感染也均有一定关系。

　　（二）幼年性类风湿性关节炎。

　　（三）Behcet综合征

　　可发生多形红斑。

　　六、先天性遗传性

　　（一）新生儿中毒性红斑

　　（二）先天性鱼鳞病红皮病

　　 为常染色体隐性遗传性疾病。

　　七、原因不明

　　（一）单纯性环状红斑。

　　（二）匐行性环状红斑。

　　（三）远心性环状红斑。

　　（四）持久性色素异常性红斑。

　　八、代谢及营养障碍性

　　（一）脱屑性红皮病

　　又称leiner病。多发生于母乳喂养的婴儿，常在10个月以内。为缺乏维生素B组及维生素H所致。

　　（二）Bud斑

　　为维生素A缺乏所致。

　　（三）糙皮病

　　 为烟酸缺乏加日光照射发病，引起手足背棕红色粗糙角化斑，边界清楚。

　　九、肿瘤

　　（一）类癌综合征

　　因类癌产生多肽类激素5羟色胺，引起阵发性面、颈、胸大片红斑。

　　（二）胰高糖素瘤综合征

　　可反复发生游走性坏死松解性红斑。

　　十、其 他

　　（一）掌红斑

　　发生于手掌大小鱼际，为鲜红充血红斑，常合并蜘蛛病，为内脏病或皮肤病的合并症。见于妊娠、肝病、类风湿、遗传性手足多汗症、毛发红糠疹、银屑病及湿疹。

　　（二）网状红斑性描蛋自病病因不明。

　　一、病 史

　　病史应包括年龄、性别、职业、籍贯、种族、婚姻状况等。

　　（一）现病史

　　疾病发生的时间，初发的症状，部位及先后次序，发展的情况、有无缓解、发病时可能的诱因、内因及外因。治疗情况及反应和效果，病期。

　　（二）既往史、家族史、个人史

　　 病史就是对病人生病当时情况及生病前后全部有关情况的详细调查。如麻疹病，男孩3岁，春季发病，在幼儿园有同样发病。起病初有高烧，第三天于第二磨牙对侧颊载膜有白色斑，并伴眼结膜、鼻部膜卡他症状，咳嗽。第4天后于耳后、发际、面部迅速依次发展及颈、上肢报干、下肢为密集红色斑疹。经2－5d疹出全，整个病程约2周。以上病史是一个比较全面的麻疹病史特点。因此详细询问病史是诊断疾病的先决条件。若从年龄看，一般婴幼儿及儿童，若先有烧，后有全身出疹，应首先考虑病毒性疾病。如麻疹、幼儿急疹、风疹等疾病。如青年女性，面部蝶形红斑、发烧、关节痛，应先考虑系统性红斑狼疮。如老年患者于面部、前臂出现褐色斑疹且无症状，则应考虑为脂溢性角化。可见年龄、性别、皮损特点及部位，是否发热，有否流行情况，疹与发热的关系，都有其特殊的诊断意义。

　　二、体格检查

　　采取病史给了我们初步印象和启示，同时也指导我们对疾病的性质有一个概念。

　　（一）视诊

　　一定要求光线要好，要全面观察全身皮肤及鼓膜。对视诊应注意事项：

　　1.损害的形态：是单一性还是多形性。

　　2．分布情况：是全身性对称性，还是局限性不对称；是伸侧还是屈侧面；分布那些特殊部位；是密集分布，还是散在分布；是呈条状，带状还是沿神经分布；是在暴露部位，还是在遮盖部位等。

　　3．具体的皮损特点：包括大小、颜色、形状、表面光滑还是粗糙、鳞屑特点、痴皮特点、有否糜烂、渗出，有否溃疡等。

　　4．一定要注意观察口腔就膜、舌、生殖器翻膜的损害。因许多病在部膜上有特殊损害，如掌路脓疤型银屑病常伴有沟状舌。二期梅毒常伴有口腔部膜斑。

　　（二）触疹及压诊

　　 1．压诊 斑疹若为红色炎症性充血性，则压之褪色；若为血管炎性斑为出血性，则压之不褪色。如过敏性紫癫。

　　2．触诊 可了解局部触痛、温度高低。如丹毒即有触痛又有局部温度升高。以上两个特征常为化脓性感染性疾病。也可测试感觉异常，如麻风病患者。

　　把病史和体格检查结合起来就能进一步总结出更有利的诊断依据。举例：如患者男，20岁，有全身分布玫瑰疹性斑疹、无任何症状，且手足心有圆形斑疹，全身淋巴结肿大，则应考虑是否为二期梅毒斑疹型。故应追问患者有否性乱史，若有则应做梅毒血清试验，结果USR滴度高于1：16以上；则诊断可确立。一患者为男性30岁。主诉数年来于颈两侧、胝部、肘窝、腘窝先有皮肤发痒，经长期搔抓局部皮肤变厚，出现扁平多角性皮损，皮纹著明成苔薛化，则为典型神经性皮炎。若度损为发生于手腕为圆环带状红斑发痒，则应考虑为表带引起的接触性皮炎。而为局部因素。一患者20岁发生头部、背部、四肢伸侧鳞屑性红斑。微痒抓后脱云母状白屑，抓去所有屑可露出光滑红色薄膜，且有针尖大出血点现象，则此病人为典型银屑病患者。
追问病史家中人常有此病史。

　　三、实验室检查

　　实验室检查必须以病史及体格检查所了解到的客观材料为依据进行归纳和分析，从中提出几种诊断之可能，然后进一步考虑做那些实检室检查来证实诊断。故实验室检查应有明确目的和针对性，而不是盲目的。有层次的分析判断才是正确的思维方法，才是严谨的科学态度和诊断思路。也只有如此我们才能通过认真实践来提高自己。同时也必然提高正确诊断率。

　　四、器械检查

　　有些皮肤病可用放大镜来检查皮损特点会 更清楚。用Wood灯检查黄癣、白癣在暗室可出现暗绿色及亮绿色荧光。检查时批物质，如迟发皮肤叶琳症的尿、粪多呈淡红和红色。用毛细血管镜来观察指甲毛细血管情况，用于银屑病、硬度病、皮肌炎等。用纯刀刮取瘤型麻风病人鼻新膜做涂片，做耐酸染色查麻风菌。

　　五、皮肤组织病理

　皮肤科的皮肤组织病理，有其独立性及特殊性。皮肤组织病理以表　皮、真皮、皮下组织及皮肤附属器为重点。皮肤损害多外露、形态各异、视诊显而易见。把临床体征和病理结合起来，特别是观察疾病的病程中不同阶段的变化，可了解其动态情况。这对诊断皮肤病有重要意义。皮肤病的病理检查一般用于诊断皮肤肿瘤、大癌性皮肤病、变应性血管炎、麻风、结核等肉芽肿性疾病，深部真菌病、梅毒、结缔组织病。扁平苔薛、银屑病等都有很高的诊断价值。加上组化免疫及特殊染色，更可提高诊断准确性。

　　近年来生物化学，免疫荧光技术、免疫酶标技术、PCR试验等。对皮肤发病机制的研究有重要意义。

　　应与下面的症状相鉴别诊断：

　　1.稽留热 体温恒定维持在39~40摄氏度一上的水平，达数天或数周，且24小事内体温波动范围小于1摄氏度，就称为稽留热!常见于大叶肺炎、斑疹伤寒!

　　2.红斑鳞屑 鳞屑是即将脱落或已脱落的表皮角质层薄片。其大小、形态、厚薄、数量、色泽不一，有的干燥，有的油腻;大多是有红斑或丘疹损害的皮肤病的继发损害。红斑是真皮乳头层毛细血管网局限性或全身性扩张而产生局部的或全身性的红色斑疹。银屑病、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、副银屑病、盘状红斑狼疮等疾病都可表现为红斑鳞屑。

　　1.控制传病媒介及其潜在宿主，是有效的措施。

　　2.要预防啮齿动物的侵扰，最佳办法是断绝其粮食并使其失去匿藏之所。食物及垃圾应妥善存放和弃置。墙壁及天花板的孔洞亦应修补妥当。

　　3.前往丛林地区时，应做妥预防措施，避免被咬到。使用驱虫剂和穿上有保护作用的长袖衣服及长裤，是适当的措施。

　　4.保持良好的个人卫生，可有效预防虱传斑疹伤寒蔓延。